あおぞら眼科ワンポイントレッスン|結膜下出血(白目の部分に起こる出血)

糖尿病網膜症

糖尿病について

膵臓(すいぞう)から分泌されるインスリンというホルモンの量や働きが低下してしまうことにより、血液中のブドウ糖の濃度(血糖値)の高い状態が持続する病気です。血糖値が高い状態が続くと全身の神経細胞や毛細血管が障害され、糖尿病神経症、糖尿病腎症、糖尿病網膜症、等の合併症(糖尿病の三大合併症)が起こると考えられています。
糖尿病には喉が渇いたり尿が多くなり頻回にトイレに行くなどの症状がありますが、こういった症状は血糖値がかなり高くならないと現れません。そのため、多少血糖値が高くても自覚症状がなく、治療の必要を感じない方も多いかもしれません。自覚症状が無い時期にいかに十分な血糖コントロールを頑張るかで、後々の合併症を防げるか否かが決まってきます。

糖尿病網膜症について

* 網膜の構造と役割
網膜は眼の奥(眼底)にある薄い膜です。眼の内張をしている膜でカメラでいうとフィルムにあたる部分です。網膜には瞳から入った光や色を感知する役割を持った神経細胞と無数の細かい血管が張り巡らされています。(図1、参照)

* 糖尿病網膜症の分類
細かい血管が密集している網膜は、毛細血管に障害をもたらす糖尿病の影響を非常に受けやすい場所と言えます。糖尿病網膜症は、進行の程度により大きく三段階に分けられます。

  1. ① 単純糖尿病網膜症

糖尿病網膜症の初期の状態です。毛細血管の壁の一部が盛り上がりこぶのように腫れる毛細血管瘤(りゅう)や、針の先でついたような小さな出血(点状・斑状出血)、血液中の蛋白質や脂肪が血管から漏れ出てできる白い斑点(硬性白斑)が現れます。この段階では眼底検査をすれば異常が見つかりますが、自覚症状はほとんどありません。血糖値のコントロールが良くなれば、改善することもあります。

  1. ② 前増殖糖尿病網膜症

単純糖尿病網膜症より一歩進行した状態です。毛細血管が詰まって網膜の一部に血液が流れない部分が生じます。そうなると網膜に十分な酸素や栄養が行き渡らなくなり、それを補うために新しい血管(新生血管)を作り出す準備を始めます。また、血流が悪い部分の細胞が変化して白い斑点(軟性白斑)ができたり、毛細血管の形が不規則になったりします。この段階でも自覚症状はほとんどありません。

  1. ③ 増殖糖尿病網膜症

進行した糖尿病網膜症です。
酸素や栄養が十分行き渡らなくなった部分に血液を送り込むために新生血管が伸びてきます。



この血管は非常にもろく、破れて出血しやすい血管で、破れると網膜の表面や、眼球内(硝子体)に血液が広がり、視力にも大きな影響を及ぼします(図2参照)。硝子体に出血すると視野に黒いゴミのようなものが見える飛(ひ)蚊症(ぶんしょう)という症状を自覚することもあります。また、新生血管からしみ出た成分が刺激となって網膜の前に増殖組織と言われる膜(増殖膜)が形成され、これが網膜を引っ張り、網膜剥離(牽引性網膜剥離)を起こすこともあります
(図3参照)。

※ 糖尿病黄斑症 網膜の中心に位置する黄斑はものを見るために大変重要な部分です。(図1参照)この黄斑の周辺に毛細血管瘤や血管壁に異常を生じ、そこから血漿成分が染み出して黄斑にむくみ(浮腫)が生じた状態です。黄斑に浮腫が生じると単純糖尿病網膜症の段階であっても視力が低下したり、視野の中心部分が歪んで見えたりします。

糖尿病網膜症の検査

  1. ① 眼底検査

糖尿病網膜症の有無や進行の程度を知るために行われる検査です。糖尿病のある方は自覚症状が無いうちから定期的に受けておいた方が良い検査です。散瞳薬(瞳を開く目薬)を使用し、レンズを通して瞳孔から網膜を観察します。眩しい検査ですが、痛みの伴う検査ではありません。頻度としては、当院では単純糖尿病網膜症で黄斑症を伴わない場合は3ヶ月~6ヶ月ごと、また、黄斑症を認める場合や前増殖糖尿病網膜以降の糖尿病網膜の場合は1ヶ月~3ヶ月ごとに検査を行います。

  1. ② 蛍光眼底撮影

糖尿病網膜症の病状を把握し、その後の治療方針を決めるために行われる検査です。点滴をしながら、蛍光剤の注射をして、連続的に20枚~30枚の網膜の写真を撮ります。網膜の血管の状態や、出血の有無、程度を鮮明に写し出すことができます。結果はその場で分かり、検査の後、写真を見ながら説明を受けることができます。

糖尿病網膜症の治療

  1. ① レーザー光凝固

レーザー治療により、以下のような効果が期待できます。
・網膜の酸素が行き届かなくなった部分にレーザーを照射して熱で凝固することで、新生血管の出現を防ぐ。
・毛細血管瘤を凝固して水分の漏出を防ぐ。
・すでに新生血管が出来てしまっている場合は直接血管そのものを凝固して出血するのを防ぐ。

目薬の麻酔のみで外来で安全に行える治療です。多少まぶしいことがありますが強い痛みはありません。1回の治療は5分から10分程度で、網膜に数十から百数十箇所小さな光を当てて凝固します。当院では1-2週間ごとに片目につき4回から6回の治療を行います。
この治療はあくまでも糖尿病網膜症の進行を最小限にくい止めることを目的としており、レーザーを受けたからといって直ちに視力が改善したり網膜症が治ったりするというものではありませんが、早めのタイミングでレーザー治療を行えれば視力障害を予防できる可能性は高いです。進行した糖尿病網膜症ではレーザー治療をしても視力低下が進行することもあります。

  1. ② 硝子体手術

糖尿病網膜症がすでに進行してしまい、網膜剥離や硝子体出血が起こった場合に行われる治療です。硝子体は眼球の内にある透明なゼリー状の組織です。手術では眼球に3カ所の小さな穴を開け、細い器具を眼球内に差し込んで硝子体の出血している部分や、増殖膜を処理し、内部を透明にします。また、出血部分を固めたり、網膜剥離の原因となった場所にレーザーを当てたりします。手術を受けてどの程度視力が回復するかは、手術前の硝子体や網膜の状態にもより様々ですが、手術の進歩により、失明をまぬがれる方が増えています。最近では糖尿病黄斑症という網膜のむくみを和らげる目的で硝子体手術をすることもあります。

糖尿病によるその他の眼の合併症

糖尿病には、糖尿病網膜症以外にも様々な眼の合併症があります。虹彩や毛様体に新生血管が出現することにより、眼の中に水分が貯留して、眼の圧(眼圧)が上がってしまう「血管新生緑内障」、近視が進んだり老眼が早く出る「屈折・調節異常」、眼球運動に障害を生じて物がだぶって見える「外眼筋麻痺」、黒目(角膜)の表面に障害が生じる「糖尿病性角膜障害」などがあります。通常は加齢により水晶体が白く濁って視力が障害される「白内障」も糖尿病があると進行しやすいと言われています。

ヘモグロビンA1Cについて

高血糖状態が長く続くと血管内の余分なブドウ糖は体内の蛋白と結合します。この際赤血球の蛋白であるヘモグロビンとブドウ糖が結合したものがヘモグロビンA1Cです。
血液中のブドウ糖の量が増えるほどその数値は上がっていきます。ヘモグロビンA1Cを調べることにより、過去1~2ヶ月の血糖の平均的な状態を知ることができます。目標としては6.8%未満に抑えることが望ましいと言われています。(正常値は6.4%以下です。)

定期検査の必要性

糖尿病網膜症はかなり進行するまで視力低下などの自覚症状がない場合がほとんどです。また、糖尿病そのものも自覚症状の少ない病気ですので、合併症は気付かないうちに進行していることがあります。したがって、内科で糖尿病と診断された場合は症状がなくても定期的に眼科を受診して、眼のチェックを受けましょう。早期に発見し、早期に治療を受けることができれば、取り返しのつかない状態になることを防ぐことが可能です。
糖尿病は患者さんの毎日の努力次第で合併症を予防することも可能です。内科の先生の助言のもと、快適な毎日を過ごせる様にご一緒に頑張りましょう。